Debat

”Begrebet ’depression’ har i dag den samme videnskabelige status som ’nervøsitet’ og ’vanvid’. Det er sikret en plads i den medicinske folklore, men har fuldstændig mistet den specificitet, som hører til en medicinsk diagnose.” Så kontant diagnosticerer den engelske medicinhistoriker Edwin Shorters den moderne psykiatris omgang med depression(1) (Lone Frank Weekendavisen 7.4.08).
Sagt med andre ord er vi lige så meget på Herrens Mark, når vi stiller diagnosen depression, som når vi stiller diagnosen nervøsitet. Kun troen bringer os videre. Det samme kan man godt sige, gælder en række andre af den moderne psykiatris diagnoser, der handler om tilstande, som er normale i et hverdagsliv, der ikke hænger sammen, som fx angst, somatisering, tvangstanker o.a. Når symptomerne på disse tilstande kommer til at fylde for meget i menneskers hverdag, får de en oplevelse af ikke længere at høre til i et normalt hverdagsliv. Hvis mødet med almen praksis derfor indledes med en diagnose, bliver deres manglende tilhørsforhold til dagliglivet, der handler om det væsentlige, erstattet af et medicinsk diagnosetilhørsforhold, der ikke starter med indhold, men med symptomer og overflade. Ved nærmere eftertanke vil det nok vise sig, at det kan være sværere at komme ud af et sygt fællesskab end at genoprette et fællesskab, der ikke fungerer.
Måske er det tidspres, der har bevirket, at den moderne psykiatris diagnosesystem uden videnskabelig specificitet har fortrængt betydningen af at gå i dybden med den enkelte, men der bliver naturligvis en regning, der skal betales. Man behøver ikke at være professor for at forstå, at jo flere der lærer at springe over, hvor gærdet er højt, desto færre vil senere få problemer med at springe over gærdet. Når vi i dag får flere og flere depressive, der ikke rigtigt kommer helt over gærdet, men gang på gang falder tilbage, kunne det måske være, at de aldrig fik lært at arbejde sig op fra dybet, fordi lægen ikke var dér.
Workshoppen i 2001 ’Et specifikt almenmedicinsk depressionsbegreb’ var et forsøg på at frigøre almen praksis fra den kurs, der lader psykiatrisk teori og praksis være rettesnor for vejledning i de lettere depressioner, hvor det i virkeligheden er almen praksis, der ligger inde med erfaringerne og ekspertisen. Bliver mødet med patienten overfladisk symptom- og diagnosestyret, bliver det patienten, der støtter sig til os og ledsager os på en vej med medicinske løsninger.
Invitation til fortælling af livshistorie før diagnostisk undersøgelse og behandling er et utvetydigt og tillidvækkende tilbud fra lægen og samtidigt et signal om at det er lægen, der følger patienten.
På længere sigt vil det spare tid for almen praksis at indføre vejledninger, der inddrager disse erfaringer og lægger op til samtale om det væsentlige.

Som jeg nævnte i indledningen er problematikken ved brugen af diagnoser i forbindelse med somatisering, angsttilstande, lettere paranoide tilstande og tvangstanker den samme som ved lettere depressioner. Når vi i Practicus og Ugeskriftet kan læse om TERM (The Extended Reattribution and Management Model) til udredning og behandling af funktionelle lidelser i almen praksis, er vi også på Herrens Mark. Disse patienter har fra barnsben lært, at ondt i livet bedst bliver taget alvorligt af far og mor, når smerten sidder et sted i kroppen. Senere, når de som voksne kommer til lægen, der kan sin TERM, kan de kun være tilfredse med, at sygdommen bliver taget alvorligt, og hvis lægen er dygtig nok, vil faldet i symptomer og henvendelser kunne blive evidensbaseret, men uden et dybt kendskab til det liv, der har tæret på kræfterne og selvtilliden, er det svært at komme videre uden at have nogen, der tager hånd om én. Problemet med TERM-processen starter med LÆGENS JEG: Lægeviden om sygdommen, om lidelsen, angsten, depressionen og de symptomer, der skal tages alvorligt. Lægeforståelsen, der forstår, udreder, giver sikkerhed. Lægegøren, der behandler og underviser patienten i et mindre lægeforbrug.
Det væsentligste (det, der handler om patientens væren og jeg) kommer i anden række i TERM, som alligevel er mere tidskrævende (2 dages kursus + i de fleste tilfælde mange opfølgende samtaler med faste tider, længde og intervaller).
Ekspertisen i håndtering af den ’vanskelige’ patient hører hjemme i almen praksis og bør indledes med PATIENTENS JEG. Konsultationerne handler om dette jeg. Under fortællingen vil patienten opleve glæden ved at være sammen med et menneske uden at have behov for at gemme sig bag symptomer, og hvad der måske er endnu vigtigere: Lægens jeg har lært et menneske at kende, som tidligere gav en: ”Åh nej, ikke hende (ham) igen-angstfornemmelse!” Bekendtskab og ligeværd vil være grundlaget for nye møder, der måske fortsat kan komme til at bevæge og berøre det væsentlige.

Kære Marianne Rosendal. Det er min opfattelse, at udviklingen af TERM ikke i tilstrækkelig grad har haft afsæt i almenmedicinske erfaringer. Kan vi ikke indhente det tabte ved at I holder denne model tilbage, indtil der foreligger en ny bearbejdning, der inddrager overvejelser af den kritik, der især handler om mangel på dybde og ligeværd i modellen? I mellemtiden kunne du måske skaffe dig nogle erfaringer om brug af livshistorie efter retningslinier som beskrevet i Practicus og evt. give os en evaluering?

Som afslutning kan jeg fortælle en historie om en af de ’vanskelige’ patienter, der gav mig en ”Åh nej”-fornemmelse, da jeg så hende i venteværelset:
Da hun kom ind, lod hun sig dødtræt falde ned i sædet og på mit spørgsmål om, hvordan det gik med hendes smerter i muskler, led og alle vegne, svarede hun: ”Det går ikke spor bedre og nu har jeg fået ondt i maven, men det kan du vel heller ikke gøre noget ved!” Jeg vidste godt, at hun ikke fejlede noget i maven, men var lykkelig over at kunne trykke hende på maven og sende hende til røntgen, hvor der var over en måneds ventetid. Da hun så kom tilbage for at få resultatet, sagde jeg, at der heldigvis ikke var noget at se, et ikke helt sandt udsagn, fordi jeg jo gerne ville have kunnet give hende noget medicin, der behandlede en reel sygdom. Der blev en lang pause, hvorefter hun sagde: ”Sig mig. Den undersøgelse lavede du ikke for min skyld, vel?” Nu var det mig, der holdt en lang pause, hvor jeg følte, jeg rødmede helt op i hårrødderne. Jeg havde jo sendt hende til røntgen for at blive fri for hende den næste måned.
Nu måtte sandheden frem. Jeg sagde: ”Når jeg skal være helt ærlig, er jeg nok en dårlig læge for dig. Jeg ikke kan klare dig og finde ud af dig.” Herefter blev der en ny pause, som hun afløste med et udbrud: ”Gud, så har du det jo ligesom mig. Jeg kan heller ikke finde ud af min mand og mine børn.” Herefter væltede det ud fra hende om dagliglivets problemer og fortællingen om det usle jeg, der ikke kunne leve op til de andres forventninger. Når hun senere kom, havde vi smilet på. Herudover talte vi kun om væsentlige problemer.

P.S. Desværre er der ikke mange, der har reageret på min opfordring til at afprøve livshistoriekonceptet. Jeg tager stadigt meget gerne mod henvendelser fra læger, der har afprøvet det.