Hvordan sikrer vi, at almen praksis også prioriterer socialt svage gruppers sundhedsproblemer
| Practicus December 2000 s. 338 |
Af:
Lene Flachs |
|
Lene Flachs
praktiserende læge
Ansat ved Forskningsenheden for almen praksis, KU
Af Lene Flachs
Tak for invitation til at komme med et indlæg i debatten om vores kerneydelse, hvor jeg vil forsøge at trække nogle punkter frem omkring den nødvendige prioritering af almen medicins indsats, såfremt vi vil være med til at mindske uligheden i sundhed og sygdom.
En morgen i telefontiden ringer en 46 årig mand: ” Den er hel gal, jeg kan ikke ryge mere. Jeg kan ikke holde mine hjemmerullede smøger i munden uden at tabe dem på gulvet, det er spild af tobak”.
Jeg sagde, han skulle komme snarest, så vi kunne se på det jo før jo bedre.
Jeg kendte ham ikke så godt, han har aldrig rigtig fulgt op på de aftaler, vi havde haft tidligere. Men jeg nåede at læse journalen, før han kom.
Han havde nogle år tidligere fået påvist diabetes med skæve lipidprofiler og var blevet henvist til det lokale diabetesambulatorium. Han var sløj med alkoholproblemer og var samtidigt psykisk ustabil med enkelte indlæggelser på psykiatrisk afdeling tidligere grundet hallucinationer og dårligt humør.
Han bor alene. Han har stort set aldrig arbejdet, har ingen uddannelse og er gået ud af skolen hurtigst muligt.
Han fortalte den morgen, at han kom i distriktspsykiatrien og fik medicin udleveret en gang hver uge, hvad jeg ikke vidste. Han var miseriespræget, i elendig tilstand rent somatisk, lugtede, var dehydreret med gule nikotinfingre.
Han havde som forventet en facialisparese, men også massivt forhøjet blodsukker og udtalt ketonuri. Hans tilstand lignede ikke noget, der var opstået inden for få dage.
Jeg ringede til den lokale visitation. Da jeg kort informerede overlægen om årsagen til indlæggelsen, sagde hun meget indfølende, at familien da sandelig måtte være forskrækkede over to alvorlige sygdomme på en gang. Der er bare det, at han ingen familie har. Men han har to store hunde, hvis trivsel han var meget bekymret for under indlæggelsen, hvad jeg sagde til den søde overlæge, måske hun kunne hjælpe?
Min patient kom ikke for at få hjælp til at rygeophøre, heller ikke fordi han var sløj af sin dårligt passede diabetes, eller fordi DPC havde set, han skrantede. Nej han kom, fordi det kneb med at ryge, og så havde han problemer med sine hunde.
Den næste patient var en stor herlig mand fra et af vore nordiske broderlande. Han mente at have fået betændelse i sit ene ben. Han havde rent faktisk ingen læge, men havde tidligere hørt til hos os, så om han kunne komme. Det kunne han.
Han var netop blevet udskrevet fra fængsel uden bolig og havde grundet god opførsel fået lov til selv at administrere noget penicillin, det var han lidt stolt af. Det havde han ofret på benet uden virkning. Det var dobbelt tykt og viste tegn til DVT. Han nåede at komme i samme taxa som kammeraten med diabetes. Under indlæggelse bekræftedes DVT, men det var problematisk af sætte ham i AK-behandling, da han var boligløs og ikke sådan lige at få fat i, hvis der var skæve INR-værdier.
I København har der netop i samarbejde med WHO været afholdt en konference om social ulighed i sygdom. I oplægget til konferencen: ”The Copenhagen Declaration” understreges det, at der findes social ulighed i alle samfund, at der er store geografiske variationer i uligheden, der også kan skifte over tid. Man understreger betydningen af, at alle uanset social position har ret til et sundt liv, at sundhedsmyndigheder har ansvaret for at udvikle lighed i sundhed ved bl.a. ikke kun at fokusere på sygdomme, men også på initiativer til sundhedsfremme. Sundhed beskrives som en funktion af både genetiske faktorer, levekår for det enkelte menneske i et givent samfund og så den individuelle livsstil, der nu er blevet alle sundhedsmyndigheders sovepude, når der skal laves sundhedsplaner, diskuteres indsats og økonomi, og som også er kommet til at fylde meget i vores eget speciale.
Vi kender alle sammen begreberne. Men det er vigtigt fortsat at holde sig dem for øje, og især ikke glemme levekårene i forbindelse med den diskussion, vi nu har indledt med udgangspunkt i debatoplægget om almen medicins kerneydelse. Kerneydelsen - uanset hvilken størrelse den ender med at blive - bør ses som en af samfundets interventionsmuligheder. Set i relation til antallet af kontakter med borgerne skønnes den at være sundhedsvæsenets væsentligste mulighed for både at øge sundheden og nedsætte sygeligheden, naturligvis i samspil med resten af sundhedsvæsenet og resten af de øvrige områder så som familien, uddannelsesinstitutioner, arbejdsmarked, boliger, trafikplanlægning osv.
I debatoplægget gennemgås Leuwenhorstgruppens almenmedicinsk accepterede definition af vores funktion og opgaver fra 1974, som slutter af med, at vi inkluderer såvel psykiske, fysiske som sociale forhold i vores overvejelser. I næste kapitel har man svarende til de ændringer, der er sket med vores lægerolle og sundhedsvæsenets øvrige funktion ændret definitionen i en positiv retning fra den mere autoritære model, hvor også forebyggelse for 25 år siden var råd og råd og atter råd om livsstilsændringer med egen skyld i egen dårligdom, til nu en langt mere moderne lægerolle svarende til det paradigmeskift, der er sket. Vi skal være konsulenter, der bidrager til den udvikling af menneskelige ressourcer, der er nødvendige for borgere, der skal leve med store både samfundsmæssige og sundhedsmæssige ændringer, og som har store behov for at finde løsninger på både små og store helbredsproblemer. Der er meget fint lagt op til en ligeværdig dialog med ret til for alle mennesker at komme til læge uanset hvilket problem, ikke bare medicinsk, men også personligt og socialt med relation til helbred. Patienten afgør selv sit lægebehov, visiterer sig selv med fri og lige adgang for alle og hele familien i et kontinuert og nært personligt forhold til deres læge. Det beskrives, hvorledes borgere har pligt og ret til selv at bestemme over den for dem nødvendige indsats til at opnå de helbredsmål, som er forudsætningen for at realisere personlige ønsker for livet. Lægen kan stimulere sin patient til at analysere sin situation og sine muligheder og sammen med patienten afgøre, hvilken behandling, der er bedst.
Jeg savner meget en mere differentieret beskrivelse af vores indsats, som ud fra den foreliggende beskrivelse meget nemt risikerer at blive endnu mere medikaliseret med tiltagende behov for vores professionelle vurdering af ethvert lille problem, intet er for småt. Det en glidebane, og især med relation til emnet social ulighed i sundhed. De stærke, krævende patienter, der har elektronikken i orden, kan komme i kontakt med os hele tiden, optage vores tid med banaliteter, som man ønsker naturvidenskabelige forklaringer på, som vi ikke kan give og krav fra andre instanser om dokumentation om dette og hint, som er helt uden lægelig relevans, og som tager urimelig tid fra andet relevant lægeligt arbejde med større perspektiv set i relation til uligheden i sundhed.
Der er ingen forslag eller debat om prioriteringer. Som andre har udtalt tidligere, er det for at opnå lighed nødvendigt med ulige tilbud. Det mangler i debatoplægget. Hvad med alle dem, der ikke føler, de har rettigheder i vores samfund, som ikke magter at tage det omtalte ansvar alene? Der er ingen omtale af opsøgende, udadvendt lægelig indsats rettet specifikt mod udsatte grupper med marginaliserede levekår, som der foreligger solid dokumentation for skaber ulighed i sundhed og øget sygelighed. Tænk på Vagn Christensens gamle arbejde fra 1950`erne om børns sygelighed i forskellige boligområder i København med dobbelt så høj sygelighed og dødelighed i de dårlige boligområder. 30 år senere sammenlignede sociolog Tavs Folmer Andersen disse personer med en gruppe tilfældigt udvalgte personer. Det viste sig, at børnene fra det dårlige boligområde i deres voksenliv havde mange gange højere frekvens af hospitalsindlæggelser for sindssygdom, selvmordsforsøg, misbrug, somatiske sygdomme og ulykker, ligesom der sås meget højere frekvens af kriminalitet, fængselsophold og anbringelser uden for hjemmet i opvæksten. I dag ser vi fx igen TB, som tidligere blev tilskrevet dårlige levekår.
I publikationen ”Sundhed og sygdom år 2000 i København” fremgår det, at der i perioden 1991-1999 er sket en ændring i befolkningens oplevelse af selvvurderet helbred, som ikke blot er en god indikator for personernes aktuelle helbred. Det er også en vigtig markør for fremtidig sygdom og dødelighed. Samtlige adspurgte har oplevet en forringelse, der viser tydelig tegn til sociale uligheder, idet kun 3 % af folk med studentereksamen, mens hele 15 % af folk med kun 7. klasses skolegang, giver oplysninger om dårligt helbred. Der er sket en markant forværring fra 1991 til 1999, som er mest udtalt blandt folk med overførselsindkomster uden faglig uddannelse og desuden især forekommer blandt de adspurgte mænd. Samme fordeling gør sig gældende for overvægt, tobaksforbrug, manglende motion og stillesiddende arbejde. Kun alkoholforbrugets størrelse er ligefremt proportionelt med uddannelsens længde.
Så det ser ikke ud til, at vi med den hidtidige forvaltning af vores lægelige indsats med stigende antal konsultationer har kunnet rykke ved den sociale skævhed i både sundhed og sygdom. Vi ved naturligvis alle sammen godt, at det hovedsagligst er andre sektorer: Social-, bolig- og uddannelsessektoren samt arbejdsmarkedet, der på lang sigt kan ændre noget radikalt. Men vi kan i hvert fald alene ved dokumentation og ændret prioritering give vores bidrag.
I oplægget frasiges vores profylaktiske undersøgelser af raske gravide og børn. Det er en meget farlig vej at gå for, som det er beskrevet i debatoplægget, at få mere tid til at komme i kontakt med andre definerede risikogrupper. Men er graviditets- og børneundersøgelser ikke netop muligheden for at komme i kontakt med alle, inkl. risikogrupper, som vi både allerede og endnu ikke kender?
I oplægget beskrives det, at 80 % af befolkningen alligevel kommer i løbet af et år. Men måske mister vi ved at fjerne graviditets- og børneundersøgelser netop de resterende 20 %, som vi gerne vil i kontakt med af hensyn til en opsøgende funktion med henblik på sundhedsfremme. Der er nu så megen litteratur, der både på kort og langt sigt bekræfter betydningen af en harmonisk graviditet, både set med de somatiske briller, og næsten endnu klarere set i et psykosocialt perspektiv. Sundhedsvæsenets tilbud før fødslen er allerede socialt skæve med middelklassetænkning. Det er vigtig at kombinere netop vores speciales viden om både fysiske, psykiske og sociale faktorers indflydelse på sygelighed og sygeligheds indflydelse på graviditeter som grundlag for den allervigtigste periode: vores liv i mors mave.
I stedet for at skrotte graviditetsundersøgelserne, skulle vi hellere ændre indholdet og målrette dem også til de mest udsatte grupper, så det virkelig kan ændre ved den sociale ulighed allerede fra livets start.
Ligeledes børneundersøgelserne. Der er solid dokumentation for betydningen også på sigt af en velforberedt mor og far, et sundt barn født til tiden, modent til at indgå i den nødvendige dialog og samspil med sine forældre med følelsesmæssig og social intelligens. Men hvis det ikke er til stede, kan det gå rigtig galt for det lille barn, som viser tegn på mistrivsel. Jo mindre det er, jo hyppigere manifesterer det sig som somatisk sygdom helt uden organisk grundlag. Det er en meget vigtig lægeopgave at være med til dels at påvise, dels at udrede, dels at deltage i den nødvendige indsats, hvor viden om forældrene er uvurderlig.
Sociolog Mogens Nygaard Christoffersen fra Socialforskningsinstituttet har lavet nogle spændende kohorteundersøgelser over to generationer af børn født 1966 og 1973 gennem en 15-årig periode fra 1979 til 1993 baseret på registerundersøgelser om risikofaktorer i barndommen, som fx arbejdsløshed hos forældre medfører øget indlæggelsesfrekvens som følge af vold mod børn, ligesom der sås øget selvdestruktiv adfærd, som igen aftog når forældrene kom i arbejde igen. Børn er afhængige af deres forældres følelsesmæssige tilstand, således at barnets identitet både på kort og på langt sigt præges af forældres manglende følsomhed over for børnene, forældrenes psykiske sygdomme, misbrug og kriminalitet.
Risikoen for at udvikle narkomani er særlig stor i familier med vold, misbrug og kriminalitet. Børn og unge, der har været udsat for incest eller er blevet slået meget, er særlig udsatte for suicidale overvejelser eller forsøg. Børn af forældre, der har forsøgt selvmord, har øget risiko for selv at gøre det samme. Anbringelse uden for hjemmet medfører en kraftig stigning i samtlige registreringer. Vold blandt unge ses især hos drenge med voldelige fædre, fædre der har forsøgt at begå selvmord, og hvor der har været indbyrdes vold mellem forældre.
Der ligger en stor opgave foran os med at finde de op mod 15 % af alle børn ved vores børneundersøgelser, ligesom det stadigvæk er vigtigt at vi bruger vores viden om deres forældre samtidigt. Som fx når mor har været indlagt kortvarigt på psykiatrisk afdeling, eller far har været i skadestuen efter en voldelig episode: Den viden skal bruges ved næste børneundersøgelse.
Jeg er blevet bedt om at komme med forslag til, hvorledes vi i almen praksis kan være med til at sikre socialt svage gruppers sundhedsproblemer. Jeg har allerede forsøgt at beskrive nogle af temaerne.
Men det er afgørende vigtigt, at vi ændrer vores prioriteringer og måske endda gør det meget bevidst og udadvendt i vores nye servicesamfund med paradigmeskift fra pligt til rettigheder især inden for sundhedsydelser, samtidigt med den øgede og voksende sociale ulighed.
Vi bliver nødt til som læger at arbejde meget bevidst med marginaliserede grupper, selv om det er svært. Der er langt mellem succeserne i skift af livsstil. Men i almen praksis skal vi ikke kun have besøg af de velfungerende sjæle. Vi skal omvendt gøre plads også til dem, der søger læge uden at leve op til moderne sundhedskrav, der ikke passer ind i vores rationelle klinikdrift med tidsbestilling, afmålte konsultationer og coping på højt plan. Sundhedsvæsenet må generelt, og det gælder også os, tilpasse sig brugerne på alle planer, i stedet for at alle brugere skal tilpasse sig rigide systemer.
I debatoplægget beskrives det, hvorledes samfundet lægger rammer for den lægefaglige betjening, graden af tilgængelighed og service. Men det er en sandhed med modifikationer. Få faggrupper kan som os helt suverænt bestemme over, hvorledes og hvor meget vi vil arbejde, hvordan og hvor meget tilgængelige vi er, osv.
Men omvendt er det korrekt, at vores nuværende overenskomst ikke med ydelsesbaserede honorarer og fast normtal lægger op til den nødvendige prioritering. Uanset befolkningens sammensætning med mange marginaliserede familier med mange socialmedicinske problemer og komplicerede sygdomme uden overskud til coping og med stort tidsforbrug og diskussioner om, hvad der er væsentligt og nødvendigt set med henholdsvis lægens og patientens øjne, er der helt faste aftaler om patienttal og honorering pr. ydelse, som i nogle områder og sammenhænge virker irrelevante og antikverede.
Der er mange steder i socialt arbejde erfaringer fra forsøg med ændret praksis i indsatsen sammen med de udsatte grupper, hvis problemer bl.a. er manglende selvkontrol og magt over eget liv, lavt selvværd uden tilstrækkelige rettigheder. Alle forhold som i sig selv sammen med andre risikofaktorer øger sygeligheden.
Man taler om empowerment , som en aktiv, social proces, hvorved individer får kontrol og styrke til at handle på egne vegne og opbygge deres selvbillede og selvværd. De får magten over deres eget liv tilbage og dermed også lavere sygelighed.
Men det kræver tværfaglighed og tværsektorielt arbejde, som er tidskrævende i første. omgang og også kræver uddannelse inden for discipliner, ikke alle læger umiddelbart besidder.
Det er nødvendigt at kunne give kompetence fra sig, tage ansvar på sig, have mod til indlevelse og engagement, kombinere en menneskelig indsats med en faglig holdning.
Det er sært, når man ser på al den dokumentation der ligger både af ældre og nyere dato, at der ikke er lavet meget mere arbejde omkring sygelighed blandt udstødte.
Måske vi i forbindelse med etableringen af de nye universitetsklinikker skulle tænke rigtig meget på social ulighed i både sundhed og sygdom og etablere professionel forsøgsvirksomhed indenfor tværfagligt arbejde omkring marginaliserede med øget sygelighed med almenmedicinsk deltagelse, og så se over år om det ikke kan rykke i den rigtige retning.
Mere konkrete forslag til P.L.O. kan være differentierede normtal afhængig af et områdes socialmedicinske profil med tid til obligatorisk tværfagligt arbejde, opsøgende arbejde, efteruddannelse osv.
Sidst vil jeg foreslå, at DSAM og P.L.O. i fællesskab nedsætter en arbejdsgruppe om ulighed i sundhed og sygdom, som får mulighed for at se på, hvorledes vi kan få belyst emnet mere indgående og komme med supplerende forslag i debatten om kernefunktionen.
