Ændrede kliniske retningslinjer for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom
| Practicus Marts 2009 s. 56 |
Af:
Johan Reventlow |
|
Johan Reventlow
praktiserende læge
Dansk Cardiologisk Selskab har udgivet ”Ændringer i kliniske retningslinjer for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom fra 2003 til 2007”.
Den er udgivet i samarbejde med Dansk Hypertensionsselskab, Dansk Neurologisk Selskab, Dansk Endokrinologisk Selskab, Dansk Karkirurgisk Selskab og DSAM.
Det er rigtig godt med opdatering af vejledninger. Det er et meget stort arbejde at lave en vejledning, og det er ikke nemt at lave justeringer efterfølgende, selvom der kommer ny viden.
Vejledningen er udgivet i 2009, men den er baseret på den 4. reviderede vejledning af de europæiske anbefalinger for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom.
Forskellige aldre – forskellige indikatorer for risiko
Vejledningen omhandler de vigtigste ændringer i den europæiske vejledning. Det samme scoresystem anbefales fortsat, og 10 års risiko for kardiovaskulær død på over 5 % betegnes som øget risiko, hvor intervention i forhold til livstilsfaktorer bør øges og medicinsk behandling overvejes. Vejledningen har så meget fornuftigt en moderation for ældre, hvis den væsentligste årsag til øget risiko er alder.
DSAM’s vejledning gælder kun for patienter under 70 år. Vi skal i øvrigt være opmærksomme på det paradoks, at hos meget gamle, dvs. over 90 år (og måske allerede fra 75-80 år), er et højt kolesterol en indikator for længere restlevetid end et lavt kolesterol.
Problematisk pædagogisk instrument
DSAM’s vejledning og de fleste andre vejledninger er baseret på den absolutte risiko for at dø af hjerte-kar-sygdom. For flere grupper, specielt yngre kvinder, er risikoen så lav, at der ikke kan vises forskelle ved forskellige risikofaktorer. Der er derfor i vejledningen tilføjet en tabel til beregning af relativ risiko i forhold til rygning/ikke rygning, BT og kolesterol. Det kan være et udmærket pædagogisk redskab, men man skal gøre sig klart, at selvom man tredobler en risiko, der næsten er nul, så vedbliver den at være tæt ved nul. Det er meget vanskeligt at formidle det pædagogisk rigtigt. Man kommer meget nemt til at skabe en unødvendig bekymring på et falsk grundlag. Jeg synes derfor, det er meget problematisk at sætte en relativ risikotabel ind på den måde, uden at kommentere det mere præcist, så man kan sikre sig, at det anvendes rigtigt.
Kvinder og hjertesygdom
Vejledningen har et afsnit om, at kvinder dør hyppigere end mænd af hjerte-karsygdom. Det hænger dårligt sammen med, at hele vejledningen er baseret på et scoresystem, som angiver, at mænds risiko er omkring dobbelt så stor for tidlig død som kvinders.
Hvad menes så med det? Betyder det, at kvinder også er en risikogruppe? I bestyrelsen foreslog én, at det skyldtes, at det at være menneske gør, at man hører til en risikogruppe. Det er selvfølgelig rigtigt men måske ikke så anvendeligt, hvis man skal snakke køn som risiko. Når det er taget med i vejledningen, hænger det formentlig sammen med, at kvinder også dør af hjertesygdomme, men i en højere alder end mænd. Da der med risiko forstås risiko for tidlig død, bliver det at være kvinde ikke til en risiko.
Det bruges som argument for, at kvinder skal have øget viden om hjertesygdom, og personalet skal have øget fokus på kvinder med kardiovaskulær sygdom. Det kan være meget rigtigt, men argumentet duer ikke.
Når der snakkes risiko, er det meget vigtigt at holde fast i, at det er noget der sker på gruppeniveau.
Det at kvinder har en lavere risiko end mænd, må ikke (mis)bruges til mindre omhyggelighed i diagnostisk sammenhæng. Selvom sandsynligheden for, at en 30 årig ikke-rygende kvinde får et AMI, er meget mindre, end at en 60 årig rygende mand får det, må det ikke forlede en til at være mindre omhyggelig i behandlingen, hvis symptomerne er relevante.
Vejledningen har et afsnit om, at patienter med kronisk nyresygdom har en væsentligt forhøjet kardiovaskulær risiko, men går ikke i detaljer med, ved hvilket niveau det bliver klinisk væsentligt. Slutteligt angiver vejledningen en række nye idealmål for behandling af patienter med erkendt hjertesygdom og for diabetespatienter.
Vejledningen anbefaler en mere aktiv behandling af kolesterol, specielt LDL, hos diabetespatienter med hjertesygdom. For denne gruppe anbefaler vejledningen, at totalkolesterol skal behandles under 4,0 og LDL under 2,0. Denne gruppe patienter er en højrisikogruppe, og det gør, at man derfor opnår mere ved at behandle denne gruppe, end hvis man behandler højere kolesterolværdier hos en lavrisikopatient. Dokumentationen for disse lave mål vil ofte påkalde sig behov for behandling – ikke blot med simvastatin eller atorvastatin, men disse kombineret med ezetimibe eller i stedet rosuvastatin. Her kniber det bare med dokumentationen for effekt på de endepunkter, der er af betydning for vores patienter. Det ville klæde en sådan vejledning at danne baggrund for vores behandling af patienter og ikke bare surrogatparametre. Der tages ikke hensyn til bivirkninger, som vil være almindelige med de anførte mål. I tilfælde af bivirkninger risikerer man, at gevinsten forsvinder.
Man skal være opmærksom på, at effekten er begrænset.
Laver man en teoretisk omregning af de tal, der er angivet i cardiologernes og endokrinologernes fælles vejledning for diabetespatienter med hjertesygdom, så opnår man for hvert år LDL kolesterol er nedsat fra 2,5 til 1,8 mmol/l, én dags udskydelse af en kardiel hændelse.
Problematisk vurdering af mål for HgbA1c
Vejledningen beskæftiger sig ikke specielt med behandlingen af sukkersyge, men angiver dog et mål for HgbA1c for sukkersygepatienter. Her er det ærgerligt, at vejledningen ikke hviler på de sidste undersøgelser, hvor der er vist øget dødelighed ved behandling af HgbA1c under 7 hos hjertesyge type 2-diabetikere.
Der har tidligere været undersøgelser, som har sået tvivl om, hvor lavt man skal behandle HgbA1c hos denne gruppe. Selvom denne vejledning er lavet, før de sidste undersøgelser blev almindelig kendt, kunne en så væsentlig mistanke have medført en advarsel eller tvivl om nytten af en aggressiv antiglykæmisk behandling hos denne gruppe.
Manglende differentiering mellem kolesterolsænkende midler
Vejledningen angiver ikke, at den viden anbefalingerne bygger på, er undersøgelser med anvendelse af simvastatin eller atovarstatin. Selvom der nok er en klasseeffekt ved statiner, er det kun ved undersøgelser med de to statiner, der er fundet markant effekt i form af udskudt død.
Fibrater har i en af de sidste undersøgelser vist øget dødelighed, og for ezetrol er det ikke vist, at det giver øget overlevelse.
Derfor er det ærgerligt, at vejledningen er skrevet, som den er, for den bruges af MSD til at sælge ezetrol, også selvom vejledningen ikke nævner stoffet.
